作者簡(jiǎn)介
張暉，南京大學(xué)本科，碩士，德州大學(xué)MD安德森癌癥研究中心分子病理專業(yè)博士，現(xiàn)加州大學(xué)圣地亞哥分校生物工程專業(yè)博士后。目前癡迷于人類干細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，最關(guān)心健康與環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)代謝的關(guān)系。
大家都知道，維生素D缺乏會(huì)引發(fā)疾病，嬰兒和老年人都應(yīng)該補(bǔ)充維生素D。但是對(duì)于如何給母乳喂養(yǎng)的寶寶補(bǔ)充維生素D，就世界范圍來(lái)講，并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
在美國(guó)，是非常推崇補(bǔ)充維生素D的，通常是建議哺乳的媽媽食用孕婦維生素，同時(shí)給嬰兒喂食維生素D滴劑。在中國(guó)，媽媽們會(huì)經(jīng)常被建議給寶寶喂食維生素AD合劑（魚肝油）。
因?yàn)橛袪?zhēng)議和不同的建議，所以媽媽們經(jīng)常會(huì)很困惑，既擔(dān)心寶寶少吃了該吃的，又害怕寶寶多吃了不該吃的。
面對(duì)類似的困惑時(shí)，我經(jīng)常會(huì)問(wèn)寶寶的醫(yī)生三個(gè)問(wèn)題：
是否必要，是否安全，是否有效。
母乳寶寶有必要補(bǔ)充維生素D嗎？
維生素D在維生素圈子里一直是個(gè)話題明星，爭(zhēng)議不斷，甚至連出身都遭到了質(zhì)疑。
因?yàn)榫S生素經(jīng)典定義是"人體的一類必需營(yíng)養(yǎng)素，自身不能合成，只能通過(guò)飲食獲得"。所以，當(dāng)科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)維生素D可以在陽(yáng)光紫外線作用下由人體合成后，就立刻有人喊出"維生素D這貨是激素，不是維生素"。于是"激素派"誕生了！并且強(qiáng)烈質(zhì)疑"維生素派"持續(xù)補(bǔ)充維生素D的觀念。
嚴(yán)格來(lái)講，維生素D確實(shí)不是標(biāo)準(zhǔn)的維生素。維生素D也被稱為膽骨化醇，在肝腎的作用下活化成骨化三醇后，成為促進(jìn)腸鈣磷吸收的激素。骨化三醇通過(guò)細(xì)胞的維生素D受體蛋白來(lái)調(diào)節(jié)人體細(xì)胞功能。[1]（如下圖）
所以在"激素派"看來(lái)，持續(xù)補(bǔ)充維生素D，維持激素處于高水平，會(huì)造成"水漫金山"，不可取。
但在現(xiàn)行的營(yíng)養(yǎng)建議中，還是"維生素派"勝出：維生素D應(yīng)該當(dāng)作必需營(yíng)養(yǎng)素來(lái)對(duì)待，尤其對(duì)于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，理由很直接：嬰兒全靠乳汁，而乳汁中的維生素D含量不高，所以該補(bǔ)就得補(bǔ)。
母乳寶寶如何補(bǔ)充維生素D最安全呢？
既然要補(bǔ)，怎么補(bǔ)最好呢？
答案是，沒(méi)有最好，只有更好。母乳喂養(yǎng)的嬰兒維生素D補(bǔ)充方案還在不斷優(yōu)化中�，F(xiàn)行的建議遵從兩個(gè)原則:
一是保證乳汁來(lái)自一個(gè)健康的營(yíng)養(yǎng)狀況良好的媽媽，二是給嬰兒喂食足以防治兒童佝僂病的適當(dāng)劑量的維生素D3營(yíng)養(yǎng)劑。
既然曬太陽(yáng)可以促進(jìn)體內(nèi)維生素D合成，為什么不推薦呢？
歐美的兒科醫(yī)生大都建議嬰兒要防曬，尤其是0到6個(gè)月的小寶寶要盡量避免戶外太陽(yáng)照射�？墒�，現(xiàn)行的2007版《中國(guó)居民膳食指南》卻說(shuō)"提倡盡早抱嬰兒到戶外曬太陽(yáng)。[2]
哎，又困惑了不是。
這個(gè)差異，真的是國(guó)情不同造成的。
歐美國(guó)家皮膚癌發(fā)病率較高，同時(shí)，歐美國(guó)家的維生素D缺乏遠(yuǎn)沒(méi)有中國(guó)普遍。由于嬰兒的皮膚對(duì)陽(yáng)光中的紫外線非常敏感，尤其是0到6個(gè)月的小寶寶皮膚對(duì)化學(xué)物質(zhì)也非常敏感，不可以使用任何防曬霜，所以歐美兒童，特別是白色人種的兒童很容易被太陽(yáng)曬傷，這將增加長(zhǎng)大后皮膚癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。因此，在曬太陽(yáng)這個(gè)問(wèn)題上，歐美優(yōu)先考慮皮膚癌防治。
而中國(guó)皮膚癌發(fā)病率很低，同時(shí)維生素D缺乏更嚴(yán)重，因此優(yōu)先考慮促進(jìn)維生素D合成。不同國(guó)情，自然就會(huì)出現(xiàn)不同的建議。
順便講一下，其實(shí)在歷史上，歐美國(guó)家曾經(jīng)非常提倡曬太陽(yáng)。
一百多年前，結(jié)核病曾經(jīng)是一個(gè)重要?dú)⑹�。�?dāng)人們發(fā)現(xiàn)高海拔地區(qū)稀薄的空氣和充足的日照可以有效的防止結(jié)核病后，大量的病人涌入了高地。
在19世界末，美國(guó)的高地之州克羅拉多的首府丹佛一度被稱為"世界療養(yǎng)院"（咱們的青藏高原絕對(duì)是海拔更高，空氣更稀薄，陽(yáng)光更強(qiáng)烈的大號(hào)"高地療養(yǎng)院"）。
著名恐怖片《閃靈》的故事發(fā)生地是一個(gè)叫‘斯坦利’的酒店，這個(gè)始建于1907年的酒店，就是當(dāng)時(shí)美國(guó)富翁斯坦利為了治療自己的結(jié)核病而搬居到克羅拉多修建的，后來(lái)還促進(jìn)了美國(guó)落基山國(guó)家公園的開(kāi)發(fā)，當(dāng)年的盛況也由此可見(jiàn)一斑。
在這個(gè)時(shí)期，曬太陽(yáng)，尤其是紫外線照射被視為神奇的醫(yī)療手段。紫外線照射也曾經(jīng)是防治兒童佝僂病的主要方法之一。（如下圖）
所以，醫(yī)療建議是會(huì)根據(jù)人們面對(duì)不同的健康風(fēng)險(xiǎn)而改變的。當(dāng)我們遇到不同的，甚至矛盾的健康建議時(shí)，要多問(wèn)一句，這個(gè)建議是服務(wù)誰(shuí)的，是不是符合我們的需求。
對(duì)于中國(guó)提倡嬰兒曬太陽(yáng)的建議，有三點(diǎn)要提醒各位媽媽。
�、賸雰旱难劬�(duì)光線非常敏感，曬太陽(yáng)要注意對(duì)眼睛的保護(hù)，遮擋臉部，讓小寶寶趴著，或者使用嬰兒護(hù)目鏡。
�、谶x擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，避免強(qiáng)日照時(shí)曬太陽(yáng)；在陽(yáng)光充足的條件下，裸露的皮膚內(nèi)合成維生素D只需要5到30分鐘，所以最新的研究建議是多次，短時(shí)曬太陽(yáng)即可。
③曬太陽(yáng)補(bǔ)充維生素D難以保障效果，對(duì)于嬰兒來(lái)講，喂食維生素D營(yíng)養(yǎng)劑是更易控制的辦法。
母乳寶寶如何有效地補(bǔ)充維生素D？
能不能"隔山打牛"，通過(guò)提高媽媽乳汁的維生素D含量來(lái)補(bǔ)充嬰兒的維生素D？
許多備孕媽媽會(huì)被醫(yī)生建議服用孕婦維生素，這可以既維持準(zhǔn)媽媽的身體健康，又提高懷寶寶和生寶寶的成功率。而這個(gè)孕婦維生素中就含有維生素D，通常含量是400到600IU。（注：IU，維生素生理活性質(zhì)量單位，1IU=0.025微克維生素D3。）。
寶寶出生后，很多醫(yī)生會(huì)建議哺乳期媽媽繼續(xù)補(bǔ)充孕婦維生素，既可以維持媽媽的健康，同時(shí)也保證了乳汁中的營(yíng)養(yǎng)。
那母乳寶寶是不是就能夠獲得所有需要的營(yíng)養(yǎng)成份了呢？
其它維生素可能可以，但維生素D是個(gè)例外，媽媽一天攝入600IU維生素D轉(zhuǎn)化到乳汁中只能達(dá)到50IU/升。因?yàn)?到6個(gè)月的嬰兒每日平均母乳攝入量在0.75升左右，在沒(méi)有其他途徑的維生素D補(bǔ)充的情況下，嬰兒獲得的維生素D只有40IU左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到嬰兒每日維生素D攝入量400到800IU的建議。
因此只依賴母乳補(bǔ)充維生素D是不可取的。
為什么維生素AD合劑（魚肝油）在世界范圍內(nèi)已經(jīng)不是優(yōu)先推薦的嬰兒營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑了？
魚肝油不但富含維生素D，也同樣具有豐富的維生素A，因此食用魚肝油補(bǔ)充維生素D的同時(shí)，也會(huì)補(bǔ)充維生素A。
但是人體維生素D和維生素A的情況是非常不同的。人體維生素D的代謝周期通常是幾周，而維生素A是4到6個(gè)月。母乳中的維生素D含量很有限，但維生素A含量往往很豐富。
母乳中的維生素A受媽媽們的營(yíng)養(yǎng)狀況影響巨大，發(fā)達(dá)國(guó)家的媽媽的平均乳汁維生素A含量大約是發(fā)展中國(guó)家的兩倍。因此維生素A缺乏是個(gè)‘窮病’，越是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，問(wèn)題越顯著。
另外一點(diǎn)是維生素A太多并不好，且難以控制。
因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于防治5歲以下兒童維生素A缺乏現(xiàn)行的指導(dǎo)意見(jiàn)是：
▪0到6個(gè)月嬰兒不需額外補(bǔ)充維生素A營(yíng)養(yǎng)劑；
▪6到11個(gè)月嬰兒高劑量補(bǔ)充一次（100000IU 維生素A，1 IU = 0.3 微克維生素A）；
▪12到59個(gè)月幼兒每4到6個(gè)月高劑量補(bǔ)充一次（200000IU維生素A）。
在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好的母嬰出現(xiàn)維生素A缺乏的風(fēng)險(xiǎn)并不大，反而應(yīng)當(dāng)注意維生素A過(guò)量的問(wèn)題。[3]
國(guó)內(nèi)醫(yī)生關(guān)于嬰兒補(bǔ)充維生素AD的建議，很大程度上是依據(jù)我國(guó)仍是發(fā)展中國(guó)家，仍普遍缺乏維生素A的傳統(tǒng)觀念。但隨著國(guó)人生活營(yíng)養(yǎng)水平的提高，特別是城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多地區(qū)并不需要補(bǔ)充維生素A了，因此專門補(bǔ)充維生素D就比吃魚肝油更合理。
為什么我們要補(bǔ)充維生素D3，而不是D1，D2，D4, D5?
雖然維生素D家族很大，但是真正可以被活化利用的主要是維生素D2和D3兩種。而在動(dòng)物和人體內(nèi)，D3是主要形式（魚肝油含有的是D3）。D2則是植物真菌中（例如香菇）的主要形式。
對(duì)于防治兒童佝僂病，長(zhǎng)期以來(lái)，維生素D2和D3被等同起來(lái)，都具有顯著的效果。但最近研究發(fā)現(xiàn)，維生素D2在人體內(nèi)的活化效率只相當(dāng)于D3的1/3。[4]
而且高劑量補(bǔ)充維生素D2可能對(duì)人體產(chǎn)生的除骨骼發(fā)育外的其他影響還沒(méi)有被詳細(xì)的評(píng)估，因此維生素D3是目前作為飲食添加劑和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的最優(yōu)先選擇。
小結(jié)
以兩年哺乳期為例，對(duì)于健康營(yíng)養(yǎng)狀況良好的母嬰，目前流行的方案是——媽媽食用孕婦維生素，中國(guó)寶寶推薦補(bǔ)充維生素D3營(yíng)養(yǎng)滴劑400到800IU/日（南方400IU～600IU，北方600IU～800IU，早產(chǎn)兒600IU～800IU），美國(guó)的推薦劑量為400IU/日。
對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的母嬰，要有額外的維生素A補(bǔ)充計(jì)劃。
說(shuō)實(shí)話，能看到我這篇文章的人，應(yīng)該都不太需要擔(dān)心缺乏VA的問(wèn)題。而對(duì)于真正最需要營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充的老少邊窮地區(qū)的媽媽和寶寶，他們無(wú)法接觸這樣的健康資訊，我們能做的就是下鄉(xiāng)，下鄉(xiāng)，再下鄉(xiāng)， 把知識(shí)和物品送到他們身邊。
目前為止，沒(méi)有充分的證據(jù)證明正常食用維生素D強(qiáng)化奶會(huì)引起維生素D中毒。
維生素D強(qiáng)化奶產(chǎn)品始于1930年代的美國(guó)，隨后流行于歐洲大陸，目的是防治佝僂病。但在1950年代，英國(guó)衛(wèi)生部門注意到高鈣血癥的報(bào)道增多，由于高鈣血癥是一種維生素D中毒的常見(jiàn)癥狀，于是懷疑是普遍食用維生素D強(qiáng)化奶的結(jié)果，就禁止了此類產(chǎn)品。整個(gè)歐洲大陸也隨之效仿，直到今天，大部分的歐洲國(guó)家仍未解禁維生素D強(qiáng)化鮮牛奶產(chǎn)品。
那么究竟是什么原因造成了那時(shí)發(fā)現(xiàn)的高鈣血癥呢？近年來(lái)關(guān)于CYP24A1基因變異的研究幫助人們找到了引起這個(gè)分歧的可能答案�；�CYP24A1編碼一個(gè)酶來(lái)控制人體內(nèi)的活化維生素D的降解，具有基因變異的人群則無(wú)法有效的維持體內(nèi)維生素D的活性平衡。長(zhǎng)期大量食用維生素D強(qiáng)化奶對(duì)于CYP24A1基因變異的人群是有極大的中毒風(fēng)險(xiǎn)的，但是對(duì)于正常人群來(lái)講這種風(fēng)險(xiǎn)是極低的。
依據(jù)現(xiàn)行2013版《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的標(biāo)準(zhǔn)，3歲以下兒童補(bǔ)充維生素D的建議范圍是400到800IU，而大多數(shù)維生素D強(qiáng)化奶的維生素D3含量是200到600IU/升，因此按每日喝一升奶算，也是安全的。當(dāng)然，如果飲食中還有其它補(bǔ)充維生素D的食物，則需要做一個(gè)總的計(jì)算。
點(diǎn)擊屏幕左下"閱讀原文"即可查閱中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2014年6月發(fā)布的《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》（2013版）。（http://www.cnsoc.org/information/policy2.html）
健康君編輯 | miffyyz 菠蘿
參考資料
1. Arash Hossein-nezhad, and Michael F. Holick. Vitamin D for health: A global perspective. Mayo Clinic Review. 2013
2. 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)，《中國(guó)居民膳食指南》，2007版
3. WHO. Guideline: Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age. Geneva, World Health Organization, 2011.
4. Anthony W Norman. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008