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北卡羅來(lái)納州大學(xué)教堂山分校醫(yī)學(xué)院北卡羅來(lái)納大中國(guó)項(xiàng)目辦（唐衛(wèi)明）；南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 廣東省皮膚病醫(yī)院（薛耀華、鄭和平）
2016年6月，在《柳葉刀-傳染病》（The Lancet Infectious Diseases）雜志上發(fā)表的一篇有關(guān)生殖道沙眼衣原體感染危害的文章，將長(zhǎng)久以來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)衣原體危害的討論再次升溫。如何有效地預(yù)防、控制沙眼衣原體感染，降低其感染的危害及疾病負(fù)擔(dān)再次成為了熱門話題�，F(xiàn)從生殖道沙眼衣原體感染的預(yù)防和控制中面臨的挑戰(zhàn)及如何應(yīng)對(duì)進(jìn)行概述。
一、預(yù)防和控制中面臨諸多挑戰(zhàn)
1. 生殖道沙眼衣原體感染已成為全球熱點(diǎn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織報(bào)道每年約有1.31億新感染者。美國(guó)疾病控制中心報(bào)告2015年新發(fā)病例達(dá)152萬(wàn)，較2014年增長(zhǎng)5.9%。歐洲2004—2013年報(bào)告的沙眼衣原體感染發(fā)病率增幅高達(dá)68%。我國(guó)105個(gè)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)報(bào)告生殖沙眼衣原體感染發(fā)病率由2008年的32.48/10萬(wàn)增長(zhǎng)到2015年的37.18/10萬(wàn)，以年均2%的比例持續(xù)增長(zhǎng)。此外，生殖道沙眼衣原體感染也是HIV感染的重要協(xié)同因素，進(jìn)一步促進(jìn)了HIV廣泛經(jīng)性傳播。然而，目前對(duì)生殖道沙眼衣原體感染的認(rèn)識(shí)薄弱，預(yù)防意識(shí)不足，患者主動(dòng)求醫(yī)行為與醫(yī)生主動(dòng)檢測(cè)的意識(shí)尚未建立，這在一定程度上造成衣原體的傳播。
2. 不及時(shí)診治常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。約50% ~ 70%沙眼衣原體感染者表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染，可導(dǎo)致病原體的逆行感染并對(duì)組織產(chǎn)生持續(xù)性破壞，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往的研究表明，生殖道沙眼衣原體感染與宮頸炎、不孕、不育、異位妊娠、輸卵管堵塞和早產(chǎn)等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響人類的生殖健康。而重復(fù)感染或再感染會(huì)進(jìn)一步加劇對(duì)生殖健康的危害。數(shù)學(xué)模型研究進(jìn)一步表明，22%未經(jīng)治療沙眼衣原體感染的女性1年內(nèi)將發(fā)展成盆腔炎，其中8%將導(dǎo)致異位妊娠，11%發(fā)生不孕。
3. 目前廣泛使用的單劑量阿奇霉素治療無(wú)并發(fā)癥生殖道沙眼衣原體感染的療效已受質(zhì)疑。英國(guó)報(bào)道16 ~ 24歲女性中每年復(fù)發(fā)感染率為29.9%，美國(guó)則達(dá)34%。澳大利亞對(duì)1 116例衣原體感染年輕女性治療隨訪，3個(gè)月后18%治療女性再次出現(xiàn)沙眼衣原體陽(yáng)性。為進(jìn)一步排除重復(fù)感染，Golden等發(fā)現(xiàn)，盡管使用了推薦治療方案且患者治療期間無(wú)性行為，依然有8%的患者治療失敗。Batteiger等報(bào)道女性生殖道沙眼衣原體感染患者在治療期間嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑且無(wú)性行為，13.7%仍出現(xiàn)治療失敗。一項(xiàng)基于不同患者人群的研究發(fā)現(xiàn)，沙眼衣原體感染經(jīng)規(guī)范化治療后失敗率為5% ~ 23%。直腸沙眼衣原體感染的隊(duì)列研究報(bào)道，阿奇霉素治療失敗率高達(dá)22%。
4. 檢測(cè)技術(shù)敏感性低致漏檢率高。在我國(guó)，大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室采用快速膠體金方法檢測(cè)沙眼衣原體，該方法具有及時(shí)性的優(yōu)點(diǎn)，但檢測(cè)陰道樣本與宮頸樣本的敏感性分別僅為32.8%和49.7%。盡管高敏感性的核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)在發(fā)現(xiàn)生殖道沙眼衣原體方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但目前臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采用該方法仍不普及。在生殖道沙眼衣原體所造成的疾病診斷方面仍困難重重，例如，對(duì)盆腔炎的診斷上仍主要依賴于臨床表現(xiàn)。
二、如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)
面對(duì)這些挑戰(zhàn)，需要從預(yù)防、危害評(píng)估、診斷與治療、性伴通知及疫苗研制等角度出發(fā)，提出預(yù)防、控制沙眼衣原體感染的應(yīng)對(duì)策略， 綜合防控生殖道沙眼衣原體感染及其引起的并發(fā)癥。
1. 加大宣傳教育，擴(kuò)大篩查。在做好一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)易感人群（如性活躍的女性）的篩查，從而增加病例的發(fā)現(xiàn)和管理，控制傳染源，預(yù)防疾病進(jìn)一步傳播。鑒于現(xiàn)階段生殖道沙眼衣原體感染的廣泛流行，可以在臨床診療指南中增加對(duì)有較大感染風(fēng)險(xiǎn)的人群的篩查，從而促進(jìn)無(wú)癥狀感染者的發(fā)現(xiàn)。目前，一些發(fā)達(dá)國(guó)家（如美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)）已建議對(duì)所有性活躍的女性或其他有高度感染風(fēng)險(xiǎn)的女性進(jìn)行篩查。如美國(guó)指南中建議，對(duì)性活躍的女性或其他有高度感染風(fēng)險(xiǎn)的女性每年進(jìn)行一次篩查，并強(qiáng)調(diào)對(duì)治療后3 ~ 6個(gè)月患者進(jìn)行定期復(fù)查。定期復(fù)查不僅能夠評(píng)估治療的效果，還能夠及早發(fā)現(xiàn)重復(fù)感染或再感染的患者，降低重復(fù)感染對(duì)該患者的危害，從而預(yù)防生殖道沙眼衣原體的進(jìn)一步傳播。
2. 評(píng)估沙眼衣原體感染對(duì)女性生殖健康的危害：既往的研究表明，生殖道沙眼衣原體感染和盆腔炎、不育、異位妊娠、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等有密切的相關(guān)性。丹麥Davies等的研究也表明，曾經(jīng)感染過(guò)生殖道沙眼衣原體的婦女罹患盆腔炎的危險(xiǎn)較未感染者增加了50%，異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加了31%，輸卵管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加了37%。鑒于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模的研究數(shù)據(jù)，開展沙眼衣原體感染對(duì)女性生殖健康危害的評(píng)估研究，對(duì)評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)、引導(dǎo)政策的制定和實(shí)施方面有著重要的作用。
3. 推廣和應(yīng)用高敏感性檢測(cè)技術(shù)：要推廣與普及核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)，特別是沙眼衣原體與淋球菌聯(lián)合雙檢，一方面可以提高檢測(cè)的敏感性，同時(shí)避免混合感染中淋球菌的漏檢。2014年，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)沙眼衣原體與淋球菌采用高敏感性的核酸擴(kuò)增技術(shù)，可采用無(wú)創(chuàng)傷性的女性陰道拭子和男性尿液樣本，檢測(cè)有癥狀與無(wú)癥狀的生殖道沙眼衣原體感染。2014年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專業(yè)委員會(huì)發(fā)布指南，推薦采用核酸擴(kuò)增技術(shù)為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。2010年，原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］194號(hào)）要求嚴(yán)格的分區(qū)檢測(cè)。隨著全自動(dòng)核酸擴(kuò)增檢測(cè)平臺(tái)的發(fā)展，將進(jìn)一步促進(jìn)該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。在擴(kuò)大核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)的同時(shí)，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法的研究，以滿足不具備開展核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)條件的實(shí)驗(yàn)室需要。
4. 評(píng)估不同治療方法的效果，落實(shí)性伴通知和配偶治療：目前推薦使用的單劑量阿奇霉素治療沙眼衣原體感染的療效已受質(zhì)疑。既往的研究表明單劑量（1 g）的阿奇霉素比多日的多西環(huán)素（100 mg，每天2次，用7 d）在治療生殖道沙眼衣原體感染方面療效較差。如在治療泌尿生殖道沙眼衣原體感染方面，兩者的治愈率分別為 94% 和97%；在治療直腸沙眼衣原體感染方面，這兩種治療的治愈率分別為83%和99%。為此，歐盟2015年頒布的指南中提及阿奇霉素5 d療法，其在治療生殖道沙眼衣原體感染中有較好的療效，治愈率為98.8%。我國(guó)目前尚缺乏療效的研究數(shù)據(jù)，仍需要運(yùn)用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估不同藥物與不同治療方法的療效，探討阿奇霉素多次用藥的效果。除此以外，規(guī)范化治療尚需進(jìn)一步加強(qiáng)，并開展阿奇霉素治療失敗的機(jī)制研究。
性伴通知和配偶治療是性傳播疾病防治的一個(gè)重要工具，也是促進(jìn)病例發(fā)現(xiàn)與截?cái)鄠魅驹吹挠行侄�。目前性伴通知方法成功運(yùn)用于多種性傳播疾病的防控。生殖道沙眼衣原體感染者的性伴或配偶有較大可能已經(jīng)感染了沙眼衣原體，特別是無(wú)癥狀生殖道沙眼衣原體感染。因此，促進(jìn)性伴通知可以有效促進(jìn)病例的發(fā)現(xiàn)，從而為性伴雙方都提供有效的治療，預(yù)防重復(fù)感染。
5. 促進(jìn)生殖道沙眼衣原體感染疫苗的研制與開發(fā)。有效的疫苗可以克服在衣原體防治方面的諸多困難。世界衛(wèi)生組織及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院對(duì)沙眼衣原體疫苗研發(fā)制定了策略：①獲得更多更好的流行病學(xué)資料，強(qiáng)化開發(fā)疫苗的理由；②通過(guò)模型預(yù)測(cè)疫苗在控制沙眼衣原體感染方面的理論影響力；③進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)研究；④定義預(yù)期的第一代疫苗的主要特征；⑤加強(qiáng)對(duì)疫苗研制的投入。雖然衣原體疫苗的特征尚待確定，但有兩個(gè)方面值得優(yōu)先考慮：①能夠建立高水平的免疫預(yù)防感染；②能在上生殖道保護(hù)方面起到重要的作用。目前重組主要外膜蛋白亞單位疫苗的研究已顯示，較強(qiáng)的中和抗體和Th1反應(yīng)，可保護(hù)豬陰道衣原體感染和小鼠上生殖道感染。未來(lái)幾年內(nèi)，預(yù)計(jì)將有幾種衣原體疫苗能夠進(jìn)入一期臨床。為此，我國(guó)在衣原體疫苗的研制方面需加快腳步，早日研發(fā)出有效的疫苗。
三、結(jié)語(yǔ)
生殖道沙眼衣原體感染是一種重大的性傳播疾病，應(yīng)重視對(duì)其的防治工作。進(jìn)一步深化政策倡導(dǎo)，加快相關(guān)政策和策略的制定與頒布，加強(qiáng)對(duì)防治人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，提高對(duì)生殖道沙眼衣原體危害的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用預(yù)防、治療、性伴通知和治療，疫苗研制等方面的綜合干預(yù)工具，有效控制生殖道沙眼衣原體的傳播，降低其危害。
來(lái)源：《中華皮膚科雜志》，2017，50（5）：313-315
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注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163402608
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